Niedziela,

2018-01-21

Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka

Jesteś tu: » Strona startowa » REKRUTACJA » Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka

                                                                             Kędzierzyn-Koźle, dnia………………………………………

 

 

 

………………………………………………………………………………..

 

(imię, nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)

 

……………………………….……………………………………………..

 

(adres rodzica/opiekuna prawnego)

 

……………………………………..………………………………………..

 

(numer i seria dokumentu tożsamości)

 

……………………………………..………………………………………..

 

(telefon kontaktowy)

 

 

 

 

 

                                                                                       OŚWIADCZENIE

 

 

Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że…………………………..……………………….…………………………………..… (imię i nazwisko kandydata) wychowuję samotnie, jako………………………………………………………. panna/ kawaler/ wdowa/ wdowiec/ osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu/ osoba rozwiedziona* i nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                           ……………………….………………………….

 

                                                      (czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*Niepotrzebne skreślić