Niedziela,

2018-01-21

Wniosek o przyjęcie kandydata do przedszkola- do ręcznego uzupełnienia przez rodzica

Jesteś tu: » Strona startowa » REKRUTACJA » Wniosek o przyjęcie kandydata do przedszkola- do ręcznego uzupełnienia przez rodzica

                                                                                 Nr wniosku                                                 

 

                                                                                 Wypełnia jednostka

 

                                                                                 Data złożenia

 

                                                                                 Godzina złożenia

 

 

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

 

DO PRZEDSZKOLA PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ KĘDZIERZYN-KOŹLE

 

OD 1 WRZEŚNIA 2017R

 

(dotyczy dzieci uprawnionych do uczęszczania do przedszkola)

 

 

Wypełniając wniosek należy podać dane zgodnie ze stanem faktycznym. Poświadczenie nieprawdy prowadzi do odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks

 

Karny (Dz.U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 ze zmianami).

 

Wniosek należy złożyć tylko w jednostce wskazanej na I miejscu listy preferencji w terminie określonym w harmonogramie. Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia we wniosku. DANE

 

IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA

 

Imiona:*

 

 

 

Nazwisko: *

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PESEL*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Data urodzenia*

dzień

 

 

 

miesiąc

 

 

 

rok

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu

 

tożsamości:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DANE ADRESOWE KANDYDATA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Adres zamieszkania

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Województwo*

 

 

 

Ulica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Powiat*

 

 

 

 

Nr budynku*

 

 

Nr lokalu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gmina*

 

 

 

 

Kod pocztowy*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Miejscowość*

 

 

 

 

Poczta*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dane kontaktowe

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

TAK/NIE/Odmawiam odpowiedzi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* należy zakreślić kółkiem właściwą odpowiedź

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer(y) PESEL rodzeństwa

 

* należy wpisać tylko wtedy, gdy kandydują do tego samego przedszkola

 

 

 

Strona 1 z 6


 

Oczekiwany czas pobytu dziecka w przedszkolu

 

* należy podać godziny, w których dziecko będzie przebywało w przedszkolu w przedziałach

 

godzinnych

 

DANE RODZICÓW

 

(W przypadku, gdy ustanowiono opiekę prawną nad dzieckiem, należy podać dane opiekunów prawnych)

 

 

 

Matka/opiekunka prawna

Ojciec/opiekun prawny

 

 

 

 

Imię i nazwisko*

 

 

 

 

 

Telefon*

 

 

 

 

 

Adres e-mail

 

 

 

 

 

 

 

 

Adres zamieszkania

 

 

 

 

 

Województwo*

 

 

 

 

 

Powiat*

 

 

 

 

 

Gmina*

 

 

 

 

 

Miejscowość*

 

 

 

 

 

Ulica

 

 

 

 

 

Nr budynku*

 

 

 

 

 

Nr lokalu

 

 

 

 

 

Kod pocztowy*

 

 

 

 

 

Poczta*

 

 

 

 

 

 

LISTA WYBRANYCH PRZEDSZKOLI I GRUP WEDŁUG KOLEJNOŚCI PREFERENCJI*

 

(można wybrać maksymalnie 3 jednostki i grupy rekrutacyjne odpowiednie do wieku dziecka; należy zwrócić uwagę, aby wybrać tylko te grupy rekrutacyjne, które są odpowiednie do wieku dziecka)

 

L.p.

Nazwa jednostki

Grupa

 

 

 

 

1

 

2

 

3

 

 

KRYTERIA PRZYJĘCIA

 

Należy zaznaczyć właściwą odpowiedź. W przypadku zaznaczenia ODMAWIAM ODPOWIEDZI, kryterium, którego ta odpowiedź dotyczy, nie będzie brane pod uwagę przy kwalifikowaniu dziecka do przedszkola. Niektóre kryteria wymagają udokumentowania - w przypadku udzielenia odpowiedzi TAK dla takiego kryterium, należy razem z Wnioskiem złożyć odpowiednie dokumenty.

 

 

 

 

Strona 2 z 6


Kryteria podstawowe (ustawowe)

 

Wielodzietność rodziny kandydata (3 i więcej dzieci)

Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi

(* w przypadku odpowiedzi TAK kryterium należy udokumentować - oświadczenie do

Wniosku o przyjęcie do przedszkola)

 

 

 

 

 

Niepełnosprawność kandydata

 

 

(* w przypadku odpowiedzi TAK kryterium należy udokumentować - orzeczenie o potrzebie

 

 

kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o

Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi

niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności. Oryginał, notarialnie poświadczona

kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania

 

 

administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z

 

 

oryginałem przez rodzica kandydata)

 

 

Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

 

 

(* w przypadku odpowiedzi TAK kryterium należy udokumentować - orzeczenie o

 

 

niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w

 

 

rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27.08.1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz

Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi

zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.).

 

 

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1

 

 

Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia

 

 

poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata)

 

 

 

 

 

Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata

 

 

(* w przypadku odpowiedzi TAK kryterium należy udokumentować - orzeczenie o

 

 

niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w

 

 

rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27.08.1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz

Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi

zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.).

 

 

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1

 

 

Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia

 

 

poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata)

 

 

 

 

 

Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

 

 

(* w przypadku odpowiedzi TAK kryterium należy udokumentować - orzeczenie o

 

 

niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w

 

 

rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27.08.1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz

Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi

zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.).

 

 

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1

 

 

Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia

 

 

poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata)

 

 

 

 

 

Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie

 

 

(* w przypadku odpowiedzi TAK kryterium należy udokumentować - prawomocny wyrok

 

 

sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o

Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi

samotnym wychowaniu dziecka oraz niewychowaniu żadnego dziecka wspólnie z jego

rodzicem. Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z

 

 

art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia

 

 

poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata)

 

 

 

 

 

Objęcie kandydata pieczą zastępczą

 

 

(* w przypadku odpowiedzi TAK kryterium należy udokumentować - dokument

 

 

poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9.06.2011 r. o

Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi

wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519

oraz z 2013 r. poz.154 i 866). Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo

 

 

poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub

 

 

wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kryteria dodatkowe (gminne)

 

Oboje rodzice/opiekunowie prawni kandydata albo rodzic/opiekun prawny samotnie wychowujący kandydata

 

pozostają w zatrudnieniu w ramach stosunku pracy, Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi umowy cywilno-prawnej, samozatrudnienia, lub pobierają

 

naukę/studiują w systemie dziennym

 

Rodzeństwo kandydata kontynuuje edukację przedszkolną

 

w roku szkolnym, na który prowadzony jest nabór, w Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi przedszkolu najbardziej preferowanym

 

Strona 3 z 6


 

(* należy wpisać datę urodzenia kandydata)

Rodzina kandydata objęta jest nadzorem kuratorskim lub

Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi

wsparciem asystenta rodziny

 

Kandydat w roku szkolnym poprzedzającym rok, na który

prowadzony jest nabór, uczęszczał do przedszkola innego

Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi

 

niż przedszkole najbardziej preferowane lub do żłobka na terenie Miasta Kędzierzyn-Koźle

 

Rodzeństwo kandydata, w roku szkolnym na który

prowadzony jest nabór, uczęszcza do innego przedszkola,

Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi

żłobka lub szkoły podstawowej, funkcjonujących na tym samym osiedlu, co przedszkole najbardziej preferowane

 

 

 

Automatyczne

 

Kandydat w roku szkolnym, na który prowadzony jest

nabór objęty jest obowiązkiem rocznego przygotowania - - - - - - - - - - - -

 

przedszkolnego

 

 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU

 

Oświadczam, że wszystkie podane w niniejszym Wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do jednostki będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług jednostki w terminie podanym w harmonogramie postępowania rekrutacyjnego. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w jednostce.

 

 

……………………….................. …………………………..…………..

 

podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/opiekuna prawnego

 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH

 

Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015r. poz. 2135 ze zmianami) administratorami danych są jednostki, wymienione we Wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.

 

Podstawą prawną przetwarzania danych przez jednostkę jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2015r. poz. 2135 ze zmianami) w związku z art. 20s, 20t, 20z i 20ze ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2015r. poz.

 

2156 ze zmianami).

 

Wiem, że mam prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do jednostki lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji.

 

 

 

 

 

……………………….................. …………………………..…………..

 

 

Strona 4 z 6


podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/opiekuna prawnego

 

INNE INFORMACJE O DZIECKU

 

(dodatkowe informacje przekazywane dobrowolnie przez rodzica/opiekuna prawnego, zgodnie z art. 20z ustawy

 

z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2015r. poz. 2156 ze zmianami)

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….

 

………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………….

 

 

Kędzierzyn-Koźle, dnia ………………………………………….